ASTMA KATERN

Remissie bij ernstig astma, een nieuw doel?

SAMENVATTING

Ernstig astma treft 3–10% van de volwassen patiënten met astma. Het gaat om patiënten met ongecontroleerd astma ondanks maximale behandeling en goede aanpak van modificeerbare factoren. Het maken van een onderverdeling in fenotypen, zoals allergisch en eosinofiel astma, helpt om een betere gerichte behandeling op te starten. Meer en meer wordt gebruik gemaakt van het onderscheid tussen ‘type 2-high’ en ‘type 2-low’ inflammatie, geassocieerd met respectievelijk de aan- of afwezigheid van bloedeosinofilie en een hoge FeNO. Sinds de introductie van doelgerichte therapie in de vorm van ‘biologicals’ is het behandellandschap van ernstig astma drastisch veranderd. De ‘biologicals’ in de behandeling van ernstig astma zijn antilichamen gericht tegen IgE, IL-5 en IL-5R, IL-4 en IL-13. Recentelijk werd ook een ‘biological’ ontwikkeld tegen een component meer stroomopwaarts van de astma-‘pathway’, namelijk anti-TSLP. In gerandomiseerde klinische studies en nu ook in ‘real-world’- data wordt de effectiviteit van deze middelen bevestigd, zowel op longaanvallen, ziektelast als longfunctie en dit ook op een langere termijn. In analogie met andere chronische inflammatoire ziekten, zoals reumatoïde artritis, wordt bij het gebruik van ‘biologicals’ de term klinische remissie geïntroduceerd. Hieronder wordt begrepen: een goede symptoomcontrole, stabilisatie van de longfunctie, geen oraal corticosteroïdgebruik en overeenkomst tussen de patiënt en behandelaar dat de klinische remissie is bereikt binnen een periode van een jaar. Klinische studies tonen aan dat het bereiken van zo’n klinische remissie bij het gebruik van ‘biologicals’ mogelijk is bij 20–50% van de patiënten. Na het staken van deze middelen wordt bij een deel van de patiënten wel opnieuw een toename van de symptomen geobserveerd. Met voorzichtigheid kan bij goede symptoomcontrole een afbouw van de inhalatiecorticosteroïden worden overwogen. Het selecteren van de juiste patiëntenpopulatie, de timing in de start van de ‘biological’ en de mogelijkheid tot dosisreductie of interval in de behandeling zijn onderwerpen voor verder onderzoek.

(NED TIJDSCHR ALLERGIE, ASTMA, KLIN IMMUNOL 2024;24(4):136–43)

Mepolizumab verbetert de symptoomcontrole, reduceert de dosis orale corticosteroïden en vermindert het aantal exacerbaties bij ernstig astma

Astma is een aandoening van de luchtwegen die wereldwijd meer dan 339 miljoen mensen treft.¹ Ernstig astma is een vorm van astma die moeilijk onder controle te houden is en die gekenmerkt wordt door frequente astma-aanvallen, ernstige ademhalingsproblemen en een verminderde longfunctie.² In klinische studies verbetert behandeling met mepolizumab de symptoomcontrole, waardoor het gebruik van orale corticosteroïden gereduceerd kan worden bij patiënten met ernstig astma. In de REALITI-A-studie is gekeken naar de reductie van corticosteroïden bij ‘real-world’-gebruik van mepolizumab.³ Daarnaast is in deze studie het effect van mepolizumab op het aantal exacerbaties onderzocht.⁴ Tijdens EAACI 2024 presenteerde prof. Giorgio Walter Canonica, MD (Humanitas University, Milaan, Italië) de resultaten van deze studie.^3,4

‘Real-world’-studie: dupilumab effectief en veilig bij patiënten met chronische rhinosinusitis met neuspoliepen na één jaar therapie

Dupilumab werd in 2019 goedgekeurd voor de behandeling van ernstige, ongecontroleerde chronische rhinosinusitis met neuspoliepen (CRSwNP) bij volwassenen. De Duitse ProGNOSE-studie is opgezet om de effectiviteit en de veiligheid van dupilumab te evalueren op basis van ‘real-world’-gegevens. Tijdens EAACI 2024 presenteerde dr. Adam Chaker (Technische Universität München, Duitsland) de tussentijdse resultaten van de ProGNOSE-studie, waaruit bleek dat dupilumab ook in een ‘real-world’-setting effectief en veilig is tijdens het eerste jaar van de behandeling.¹

E-sigaretgebruik en astma

SAMENVATTING

E-sigaretten worden gepromoot als alternatief voor het roken van tabak. Onder jongeren neemt de populariteit toe. Ook astmapatiënten kiezen soms voor een e-sigaret, om de negatieve effecten van sigarettenrook op hun longen te vermijden. E-sigaretten kunnen echter irritatie en inflammatie in de luchtwegen veroorzaken door de vrijkomende dampen met daarin fijnstof, potentieel schadelijke metalen en verschillende carcinogenen. Onderzoek in cel- en diermodellen wijst uit dat e-sigaretgebruik leidt tot remodellering van de luchtwegen en een toename van pro-inflammatoire ontstekingsmediatoren. Bovendien leidt e-sigaretgebruik tot oxidatieve stress, cel- en DNA-schade met nog onbekende langetermijngevolgen, en tot een verhoogde infectiegevoeligheid. Epidemiologische studies tonen dat het huidig en voormalig gebruik van e-sigaretten het risico op astma onder zowel adolescenten als volwassenen verhoogt. Bij bestaande astma zijn er aanwijzingen voor een associatie tussen e-sigaretgebruik en een verergering van symptomen en toename van exacerbaties. Dit effect is het duidelijkst bij rokende astmapatiënten en bij mannen. Er zijn echter ook studies die geen relatie vinden tussen e-sigaretgebruik en astma-exacerbaties. Harde conclusies zijn niet altijd mogelijk, omdat veel studies zich baseren op observaties in de klinische praktijk en therapietrouw of de mogelijke effecten van meedampen en meeroken niet meewegen. Bovendien bestaat er enorme variatie in de soorten e-sigaretten, de vloeistoffen en gebruikerspatronen. Voor de omgeving van de e-sigaretgebruiker geldt dat deze minder blootgesteld wordt aan e-sigaretdamp dan geldt voor het meeroken bij tabaksproducten. Desalniettemin zijn er aanwijzingen dat ook meedampen een negatieve invloed heeft op de frequentie van astma-exacerbaties en het ervaren van kortademigheid en bronchitisklachten. De conclusie van dit overzichtsartikel is dat nog niet kan worden vastgesteld of de e-sigaret voor de longen minder schadelijk is dan de tabakssigaret, maar dat met de huidige stand van de wetenschap wel kan worden geconcludeerd dat het beter is gebruik van een e-sigaret af te raden aan astmapatiënten.

(NED TIJDSCHR ALLERGIE, ASTMA, KLIN IMMUNOL 2024;24(2):63–9)

Barrièrefunctie van het epitheel: een cruciale rol bij de ontwikkeling van chronische ontsteking en astma

SAMENVATTING

De pathogenese van astma wordt gekenmerkt door chronische ontsteking in de luchtwegen, waarbij sprake is van ontregelde afgifte van ontstekingscytokinen en overmatige activiteit van het immuunsysteem. Deze ontsteking kan ontstaan na inademing van allergenen als huisstofmijt en pollen, maar ook door andere schadelijke prikkels zoals roken, luchtverontreiniging en virale infectie. De ontstekingsreactie bij astma leidt tot verdikking van de luchtwegwand, overmatige slijmproductie en het samentrekken van gladde spiercellen rondom de luchtwegen, waardoor reversibele vernauwing van de luchtwegen ontstaat. Zowel allergische als niet-allergische vormen van astma, zoals astma dat is geassocieerd met roken en dat zich op late leeftijd ontwikkelt, gaan vaak gepaard met beschadiging van het luchtwegepitheel en een verlies van barrièrefunctie. De fysieke barrièrefunctie van het luchtwegepitheel hangt bij de immunologische afweer sterk samen met de functie van het epitheel; beschadiging van het luchtwegepitheel kan grote gevolgen hebben voor het ontstaan van chronische ontsteking en weefselveranderingen in de luchtwegwand. Eerder onderzoek toonde aan dat een verminderde barrièrefunctie gepaard gaat met verhoogde ontstekingsbevorderende activiteit van het luchtwegepitheel. Daarnaast kan afwijkend herstel van het epitheel na beschadiging leiden tot meer slijmproductie en verdikking van de luchtwegwand; belangrijke kenmerken van astma. De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor de rol van een verstoorde barrièrefunctie bij sensibilisatie voor allergenen en de ontwikkeling van astma. De ontwikkeling van astma en de veranderingen in het epitheel zijn het gevolg van een interactie tussen genetische en omgevingsfactoren. Veel van de gevoeligheidsgenen voor astma komen tot expressie in het luchtwegepitheel. Hoewel het nog niet duidelijk is of en hoe de expressie van bepaalde gevoeligheidsgenen zich vertaalt in een veranderde respons van het epitheel op allergenen, zijn er steeds meer aanwijzingen dat de epitheelbarrière een belangrijk aangrijpingspunt kan vormen voor nieuwe strategieën om astma te behandelen. Recentelijk heeft de nieuwe technologie van ‘single-cell RNA-sequencing’ tot interessante, nieuwe inzichten geleid in de veranderingen in het luchtwegepitheel bij astma. Dit overzichtsartikel richt zich op nieuwe inzichten in de verstoorde barrièrefunctie van het luchtwegepitheel en de rol hiervan bij de ontwikkeling van astma.

(NED TIJDSCHR ALLERGIE, ASTMA, KLIN IMMUNOL 2022;22(4):129–36)

Biologicals voor neus en long

SAMENVATTING

Biologicals zijn al enige jaren een optie voor patiënten met ernstig astma en een onderliggend T2-inflammatieprofiel. Bij een meerderheid van deze patiënten is ook sprake van slecht gecontroleerde bovenste luchtwegpathologie. Hierbij kan het gaan om allergische rinitis, chronische rinosinusitis en neuspoliepen. Tot voor kort werden deze aandoeningen veelal behandeld met een lokale vorm van behandeling, zoals nasale corticosteroïden en/of sinus-chirurgie. Recentelijk is voor de indicatie neuspoliepen een aantal biologicals geregistreerd en beschikbaar gekomen als behandeloptie. Hierdoor is een goede samenwerking en afstemming tussen longarts en KNO-arts nog wenselijker geworden dan voorheen. Dit artikel gaat in op de aard van de onderliggende ontsteking bij ernstig T2-hoog astma en neuspoliepen, de indicatiestelling voor biologicals en de organisatie van zorg voor deze patiëntengroep.

(NED TIJDSCHR ALLERGIE, ASTMA, KLIN IMMUNOL 2022;22(3):98–102)

Bronchoscopische totale longdenervatie: potentiële behandeling voor patiënten met ernstig astma?

SAMENVATTING

De huidige behandelmogelijkheden voor patiënten met ernstig astma zijn niet toereikend voor alle patiënten; derhalve zijn nieuwe behandelopties gewenst. Een mogelijke toekomstige behandeling is bronchoscopische totale longdenervatie. Dit is een experimentele behandeling waarbij met radiofrequente energie de innervatie van de long ter hoogte van de hoofdbronchi wordt onderbroken. Dit artikel beschrijft wat tot nu toe bekend is over deze behandeling en de mogelijke toepasbaarheid van de behandeling voor patiënten met ernstig astma. Tot nu toe is deze behandeling vooral in het verleden chirurgisch uitgevoerd bij patiënten met astma of bronchoscopisch bij COPD-patiënten. Recentelijk zijn de resultaten van de eerste 2 astmapatiënten gepubliceerd die beiden een bronchoscopische totale longdenervatie hadden ondergaan. Hieruit bleek dat bij deze 2 patiënten de behandeling uitvoerbaar was en zonder ernstige bijwerkingen. Vanwege het onderliggende beoogde werkingsmechanisme en de chirurgische resultaten in het verleden, naast de behoefte aan nieuwe behandelingen, is totale longdenervatie in theorie mogelijk een behandeling voor astmapatiënten. Meer onderzoek naar deze behandeling is echter nodig om de effectiviteit te bepalen voor patiënten met ernstig astma.

(NED TIJDSCHR ALLERGIE, ASTMA, KLIN IMMUNOL 2022;22(2):61–65)